دفتر بهبود کیفیت بالینی

ستاد بهبود کیفیت بالینی دانشگاه

ستادی است که مسئول سیاست گذاری و  نظارت بر اجرای کلیه فرایند های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار به صورت کلان در راستای نظام بهبود کیفیت در دانشگاه و واحد های تابعه است.

اعضای ستاد:

اعضای ثابت:

 رییس دانشگاه (رییس ستاد)

- معاون درمان (دبیر ستاد)

- کلیه معاونان دانشگاه

- دو نفر از اعضا هیئت علمی دانشگاه با حکم رییس دانشگاه

- روسای دانشکده های پزشکی، پرستاری، مامایی و مدیریت (در صورت وجود دانشکده مدیریت در آن دانشگاه)

- دو نفر از روسای بیمارستان های تحت پوشش (فقط در دانشگاه های تیپ یک)

تبصره 1: ستاد بهبود کیفیت در دانشگاه حداقل شامل اعضای فوق خواهد بود ولی اضافه شدن اعضای دیگر به گروه اعضای ثابت با توجه به شرایط و صلاحدید ریاست محترم دانشگاه منعطف است.

اعضای غیر ثابت:

در صورت ضرورت پیشنهاد می شود ذینفعان،  بسته به مورد که می توانند شامل (نمایندگان سازمان های بیمه، نماینده سازمان نظام پزشکی استان، نماینده سازمان پزشکی قانونی، نماینده شورای شهر، نماینده نهاد های مردمی، نماینده صدا و سیمای استان و  ...) باشند به صورت عضو غیر ثابت ستاد انتخاب شوند.

تبصره1: مسوولیت تشکیل ستاد به عهده ریاست دانشگاه بوده و صدور ابلاغ برای اعضای ستاد به دستور ایشان صورت خواهد گرفت.

تبصره 2: برگزاری جلسات ستاد حداقل هر دو ماه یک بار خواهد بود.

 

 

 

شرح وظایف ستاد بهبود کیفیت بالینی  دانشگاه‌ :

1-   تعیین اهداف و استراتژی های کلان بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار در راستای نظام بهبود کیفیت بالینی در حوزه تحت پوشش.

2-   برنامه ریزی کلان در جهت استقرار و اجرای برنامه های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار  در راستای نظام حاکمیت بالینی در سطح دانشگاه و مراکز تابعه.

·         ایجاد نظام ثبت و گزارش دهی خطاهای پزشکی در سطح دانشگاه.

·         جلب مشارکت و ایجاد خط پاسخگویی و ارتباط بین کلیه ذینفعان با تاکید بر اعضای هیات علمی در دانشگاه.

·         طراحی نظام تشویق و افزایش انگیزه در کارکنان در جهت استمرار برنامه.

·          تصویب و ابلاغ دستورالعمل ها، بخشنامه ها و آیین نامه های مورد نیاز.

·          ابلاغ بخشنامه ها، آیین نامه ها و دستورالعمل های ارسال شده از سوی وزارت متبوع در خصوص برنامه های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار.

·          تامین و تخصیص منابع مورد نیاز.

·          ایجاد بستر مناسب برای ایجاد تعامل و همکاری بین معاونت های دانشگاه در جهت پیشبرد هماهنگ و یکپارچه فعالیت های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار در راستای نظام حاکمیت بالینی .

·         کنترل و ارسال گزارشات فصلی و سالانه اداره  حاکمیت بالینی به اداره حاکمیت بالینی در معاونت درمان وزارت متبوع.

3-برقراری شبکه ارتباطی اینترنتی برای تسهیل و سرعت بخشیدن به انتقال و به اشتراک گذاری اطلاعات لازم، به منظور اطلاع رسانی سریع و به روز در راستای اجرای برنامه به کلیه دست اندرکاران استقرار و اجرای برنامه در سطح دانشگاه.

4- فراهم ساختن زیر ساخت های لازم برای دستیابی به اهداف بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار در بستر حاکمیت بالینی .

5-نظارت عالیه بر اجرای برنامه در سطح دانشگاه  و برنامه ریزی در جهت رفع چالش ها .

6-برگزاری جلسات هر 2 ماه یک بار  و ابلاغ مصوبات به معاونت های تابعه.

7-نظارت و ارسال گزارشات نحوه اجرای برنامه به اداره حاکمیت بالینی وزارت متبوع در فواصل تعیین شده (روز بیستم ابتدای هر فصل).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

معاونت درمان

اداره حاکمیت بالینی دانشگاه

 

این اداره  مسوول اجرای کلیه فرایند های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار در راستای نظام حاکمیت بالینی در دانشگاه و  است.



ترکیب اعضا  : (تخصیص ردیف)

v      یک کارشناس مسوول حاکمیت بالینی دانشگاه

v      1 تا 4 نفر کارشناس حاکمیت بالینی (براساس تیپ دانشگاه تعیین می شود)

 

تبصره: تعداد کارشناسان حاکمیت بالینی براساس تیپ دانشگاه به شرح زیر است:

الف- در دانشگاه های تیپ یک:    3  کارشناس حاکمیت بالینی (دانشگاه شهید بهشتی به علت وجود تعداد مراکز متعدد درمانی می تواند 4 کارشناس حاکمیت بالینی علاوه بر یک کارشناس مسوول، به این امر اختصاص دهد)

ب- در دانشگاه های تیپ دو:    2 کارشناس حاکمیت بالینی

              ج- در دانشگاه های تیپ سه:    1 کارشناس حاکمیت بالینی

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

شرایط احراز کارشناس مسوول حاکمیت بالینی دانشگاه:    

 

 

 

1-پزشک عمومی/ متخصص پزشکی اجتماعی/ پرستار با حداقل مدرک

کارشناسی/ مدیریت خدمات بهداشتی درمانی با حداقل مدرک کارشناسی/ کارشناس رشته های مرتبط با حرف پزشکی و پیراپزشکی

2-حداقل 5 سال سابقه کاری در حیطه بهداشت و  درمان (ترجیحا همراه با فعالیت ستادی)

3-دارای حداقل 2 سال تجربه کاری در زمینه ارتقا ی کیفیت،

4- علاقه مند، توانمند، متعهد به برنامه های کلان ارتقای کیفیت در واحد های بهداشتی درمانی

5-افرادی که دوره های تخصصی یا کوتاه مدت ارتقای کیفیت،  دوره های Mini MBA و MPH را گذرانده اند، در شرایط مساوی نسبت به سایرین اولویت دارند.

 

شرح وظایف کارشناس مسوول حاکمیت بالینی دانشگاه:

کارشناس مسوول حاکمیت بالینی دانشگاه علاوه بر مسوولیت کنترل و نظارت بر اجرای شرح وظایف تعیین شده اداره حاکمیت بالینی ، مسوول پیگیری استقرار کمیته جامع اجرایی حاکمیت بالینی دانشگاه و استمرار تشکیل جلسات آن خواهد بود.

 

 

شرح وظایف اداره حاکمیت بالینی دانشگاه:

1-ایجاد کمیته جامع اجرایی حاکمیت بالینی در سطح اجرایی دانشگاه و پیگیری برقراری جلسات منظم ماهیانه*

2-فعال نمودن شبکه ارتباطی اینترنتی بین ستاد، اداره حاکمیت بالینی و مراکز ارایه خدمات سلامت برای تسهیل و سرعت بخشیدن به انتقال اطلاعات و به اشتراک گذاری آن ها و اطلاع رسانی سریع و به روز کلیه دست اندرکاران اجرای برنامه در سطح دانشگاه.

3-نظارت بر اجرای برنامه های مصوب شده و ابلاغ شده از ستاد حاکمیت بالینی دانشگاه.

4-برنامه ریزی و انجام پایش و نظارت بر اجرای فعالیت های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار در کلیه مراکز ارایه خدمات سلامت، ثبت مستندات، ارایه فیدبک به کلیه مراکز. (انجام پایش به میزان حداقل هر دو ماه یک بار از هر بیمارستان).

5-پیگیری و نظارت بر ثبت خطاهای پزشکی در مراکز ارایه خدمات سلامت در نظام ثبت خطاهای دانشگاه، بررسی خطاها، تحلیل آن ها، ارایه فیدبک در خصوص اقدامات اصلاحی انجام شده به مراکز ارایه خدمات سلامت ، به اشتراک گذاری درس های گرفته شده در سطح دانشگاه، و اعلام درس های گرفته شده به اداره حاکمیت بالینی وزارت متبوع.

6-مشارکت مستمر و فعال در ثبت خطاها در نظام ثبت خطاهای پزشکی وزارت متبوع.

7-شناسایی چالش ها و مشکلات موجود در مسیر اجرا و پیشرفت برنامه، تحلیل علل مربوط و ارایه راه حل و طرح نمودن آن در ستاد حاکمیت بالینی دانشگاه.

8-تدوین و آماده سازی بخشنامه ها، دستورالعمل ها و آیین نامه های مورد لزوم و طرح آن در ستاد حاکمیت بالینی دانشگاه به منظور ابلاغ به مراکز ارایه خدمات سلامت تحت پوشش.

9-برگزاری جلسات هماهنگی با واحد حاکمیت بالینی (بهبود کیفیت) بیمارستان ها و دیگر مراکز ارایه خدمات سلامت (حداقل هر دو ماه یک بار) در خصوص بررسی پیشرفت برنامه های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار .

10-تدوین شاخص های عملکردی مورد نیاز برای بیمارستان های تحت پوشش و مراکز ارایه خدمات سلامت در سطح دانشگاه در راستای اهداف تعیین شده وزارت متبوع.

11- نظارت بر دست یابی مراکز ارایه خدمات سلامت به اهداف و شاخص های عملکردی تدوین شده از طرف دانشگاه  و ابلاغ شده از طرف وزارت متبوع ، ثبت روند این شاخص ها و مقایسه آنان در مراکز مختلف با یکدیگر.

12-تدوین برنامه عملیاتی سالیانه دانشگاه و شاخص های عملکردی در مسیر بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار در راستای نظام حاکمیت بالینی.

13-توانمند سازی کارشناسان برجسته و آماده سازی آنان برای آموزش به گروه های هدف تحت پوشش (تربیت TOT) و برگزاری کارگاه‌ها و جلسات آموزشی برای گروه های هدف .

14-انتخاب و معرفی بیمارستان های برتر در سطح واحد های تابعه و معرفی سالیانه به وزارت متبوع جهت شرکت در جشنواره سالیانه حاکمیت بالینی .

15-پیگیری مصوبات جلسات ستاد حاکمیت بالینی دانشگاه.

16-ارسال گزارشات فصلی (تا پانزدهم هر فصل) و گزارش سالیانه براساس فورمت کشوری به ستاد حاکمیت بالینی دانشگاه.

 

اعضای کمیته جامع اجرایی حاکمیت بالینی:

کمیته جامع اجرایی حاکمیت بالینی دانشگاه با حضور اعضای زیر تشکیل می شود.

v         معاون درمان (رییس کمیته)

v         مدیر درمان

v         کارشناس مسوول حاکمیت بالینی در دانشگاه (دبیر کمیته)

v        حداقل دو نفر از روسای بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه 

v        مدیر اداره پرستاری دانشگاه 

v        کارشناس مسوول اداره نظارت و ارزشیابی

v         یک کارشناس حاکمیت بالینی از هر معاونت به عنوان نماینده ثابت اجرای حاکمیت بالینی در آن معاونت .

v         نماینده دیگر بیمارستان های تحت پوشش شامل :تامین اجتماعی، خصوصی، نیروهای مسلح، خیریه، و ....  .

 

تبصره: اعضای غیر ثابت ستاد حاکمیت بالینی دانشگاه نیز بر حسب ضرورت می توانند به  جلسات کمیته جامع اجرایی حاکمیت بالینی دعوت شوند.

 

 

 

کمیته بهبود کیفیت در راستای نظام حاکمیت بالینی  بیمارستان:

این کمیته، مسوول پیشبرد هماهنگ و یکپارچه فعالیت های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار در راستای نظام حاکمیت بالینی  در بیمارستان است.

ترکیب کمیته بهبود کیفیت در راستای نظام حاکمیت بالینی  بیمارستان:

v      رییس بیمارستان ( رییس کمیته)

v      مدیر بیمارستان

v      کارشناس مسوول حاکمیت بالینی (دبیر کمیته)

v      مدیر خدمات پرستاری (مترون)

v      سوپر وایزر آموزشی

v      مسوول کمیته های بیمارستانی

v      معاون درمان بیمارستان (در صورت وجود)

v      معاون آموزشی بیمارستان (در بیمارستان های آموزشی)

v      روسای بخش های اصلی بیمارستان (داخلی، جراحی، زنان، اطفال، اورژانس)

 

شرح وظایف کمیته بهبود کیفیت در راستای نظام حاکمیت بالینی بیمارستان:

1-  هماهنگی و یکپارچه سازی فعالیت های بهبود کیفیت در کل بیمارستان.

2-  اجرای مصوبات اداره حاکمیت بالینی در معاونت درمان دانشگاه .

3-   ارایه فهرست اولویت ها و شاخص های بهبود کیفیت در کل بیمارستان  به تیم مدیریت ارشد.

4-  نهادینه کردن فرهنگ ارتقای کیفیت در بیمارستان.

5-  ایجاد فرهنگ یادگیری و به اشتراک گذاری درس های آموخته شد (learn and Share)

6-  نظارت مستمر بر تشکیل و اجرای مصوبات سایر کمیته های بیمارستانی.

7-  جلب حمایت ذینفعان (خدمت دهنده و خدمت گیرنده) در بیمارستان 

8-  ارسال راه حل های ارایه شده در خصوص چالش های موجود بیمارستان به اداره حاکمیت بالینی در  معاونت درمان دانشگاه.

9-  بازنگری و تحلیل داده های جمع آوری شده با مشارکت صاحبان فرایند .

10-                                                  ارایه گزارش اطلاعات ، نتایج تحلیل ها و مداخلات به مدیران و کارکنان.

11-                                                  انجام بازدید های مدیریتی منظم و مستمر (walkround)

12-                                                  برگزاری جلسات به صورت حداقل ماهانه یک بار و ثبت مستندات آن.

13-                                                  ارسال گزارشات اجرای برنامه های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار در راستای نظام حاکمیت بالینی به مدیریت ارشد بیمارستان و اداره حاکمیت بالینی در معاونت درمان دانشگاه. (در روز دهم پایان هر فصل)

 

واحد حاکمیت بالینی ( بهبود کیفیت) بیمارستان:

این واحد اجرای هر گونه فعالیت های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار که در راستای نظام حاکمیت بالینی است را در بخش های مختلف بیمارستان تحت کنترل و نظارت قرار می دهد.

 

 

 

اعضای واحد حاکمیت بالینی (بهبود کیفیت): (تخصیص ردیف)

1-  به ازای هر 200 تخت در بیمارستان غیر آموزشی:  تعداد 2 کارشناس (یک کارشناس مسوول و یک کارشناس) حاکمیت بالینی به این دفتر اختصاص می یابد. (مسوول برنامه ایمنی بیمار (patient safety officer) و هماهنگ کننده مدیریت خطر (Risk manager)در این بیمارستان ها به عهده کارشناس مسوول حاکمیت بالینی خواهد بود)

2-  به ازای هر 200 تخت در بیمارستان آموزشی:  تعداد 3 کارشناس (یک کارشناس مسوول، یک کارشناس حاکمیت بالینی، یک کارشناس مسوول ایمنی بیمار (patient safety officer) و هماهنگ کننده مدیریت خطر (Risk manager)) اختصاص می یابد.

3-  به ازای افزایش هر 100 تخت ،  یک کارشناس حاکمیت بالینی اضافه می شود.

4-  در بیمارستان های 300 تخت به بالا  یک کارشناس به عنوان مسوول ایمنی بیمار (patient safety officer) و یک کارشناس به عنوان هماهنگ کننده مدیریت خطر (Risk manager) به طور جداگانه اختصاص می‌یابد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


شرایط احراز کارشناس مسوول حاکمیت بالینی ( بهبود کیفیت)  بیمارستان:

1-دارای مدرک پزشکی (حداقل پزشکی عمومی)  یا  مدرک پرستاری (حداقل کارشناس پرستاری ) یا مدیریت خدمات بهداشتی درمانی (حداقل کارشناس) یا کارشناسی در رشته های وابسته به حرف پزشکی و پیراپزشکی

2-دارای حداقل پنج سال سابقه کاری در بیمارستان

3- یک سال تجربه کاری در زمینه ارتقا ی کیفیت و گذراندن دوره های مدیریت کیفیت

4-علاقه مند، توانمند، متعهد به برنامه های کلان ارتقای کیفیت در مراکز ارایه خدمات سلامت

 

شرح وظایف واحد بهبود کیفیت در بیمارستان:

1-استقرار و اجرای حاکمیت بالینی .

2-تدوین برنامه عملیاتی سالانه پیشبرد هماهنگ و یکپارچه برنامه های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار در راستای نظام حاکمیت بالینی در بیمارستان .

3-برنامه ریزی و اجرای پایش مستمر و منظم (ماهانه از تمام بخش ها بر طبق چک لیست) و اجرای برنامه بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار با مشارکت مدیران ارشد بیمارستان.

4-ایجاد نظام جامع مدیریت خطر  (فرهنگ سازی، شناسایی خطرات، ارزیابی، تحلیل، اقدام اصلاحی، بررسی و نظارت مداوم، ارتباطات موثر و مشاوره)

5-ایجاد نظام گزارش دهی خطاهای پزشکی (ثبت ، تحلیل ،  اقدامات اصلاحی، اعلام اقدامات اصلاحی در سطح بیمارستان، به اشتراک گذاری درس های گرفته شده )

6-ایجاد نظام یادگیری و به اشتراک گذاری درس های آموخته شد (learn and Share)

7-تدوین خط مشی و ایجاد نظام رسیدگی به شکایات و رضایت سنجی.

8-انجام ممیزی بالینی با مشارکت صاحبان فرایند .

9-تدوین شاخص های عملکردی اختصاصی  بیمارستان.

10-شناسایی چالش ها و مشکلات موجود در مسیر اجرا و پیشرفت برنامه های بهبود کیفیت و ارتقای ایمنی بیمار در بیمارستان ، تحلیل علل مربوط و ارایه راه حل به کمیته حاکمیت بالینی (بهبود کیفیت)  بیمارستان.

11-پیگیری مصوبات کمیته حاکمیت بالینی ( بهبود کیفیت) بیمارستان.

12- برنامه ریزی و برگزاری دوره های آموزشی در خصوص اصول و اهداف و مباحث پیشرفته حاکمیت بالینی برای گروه های هدف با هماهنگی و همکاری سوپروایزر آموزشی .

13-ثبت و نگهداری مستندات اجرای برنامه.

14-ارایه گزارشات مدون (تا پنجم هرفصل و سالانه) به کمیته حاکمیت بالینی ( بهبود کیفیت) در بیمارستان.